Cảnh giác các loại vi khuẩn đa kháng bệnh viện

Thứ ba - 27/09/2022 04:38

Vấn đề kháng kháng sinh đã mang tính toàn cầu và đặc biệt ở các nước đang phát triển với gánh nặng của các bệnh nhiễm khuẩn và những chi phí bắt buộc cho việc thay thế các kháng sinh cũ bằng các kháng sinh mới. Các kháng sinh thế hệ mới đắt tiền, thậm chí cả một số thuộc nhóm “lựa chọn cuối cùng” cũng đang dần mất hiệu lực.

    Ở Việt Nam tình trạng kháng kháng sinh đã ở mức độ cao, việc sử dụng, quản lý kháng sinh còn lỏng lẻo và không hợp lý làm gia tăng tính kháng thuốc của vi khuẩn. Xuất hiện nhiều chủng MRSA giảm nhạy cảm với Vancomycin, trực khuẩn Gram âm tiết ESBL(+), những chủng P.aeruginosa, A.baumannii đa đề kháng (ESBL+, Carpapenemase+) làm cho vấn đề điều trị càng trở nên khó khăn. Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Trị là bệnh viện tuyến cuối của tỉnh nhà hàng ngày tiếp nhận và điều trị đa số là bệnh nhân nặng và nằm điều trị dài ngày nên nguy cơ nhiễm khuẩn Bệnh viện là không thể tránh khỏi.
    Nuôi cấy và làm kháng sinh đồ nhằm xác định đúng căn nguyên vi khuẩn gây bệnh và cơ chế đề kháng kháng sinh của vi khuẩn là cần thiết giúp các thầy thuốc lựa chọn kháng sinh hợp lý và có hiệu quả. giảm sự lan truyền của của các vi khuẩn đa kháng thuốc. Các vi khuẩn đa kháng hiện nay cần phải cảnh giác như sau.
    1. Tụ cầu vàng kháng Methicillin MRSA
MRSA là viết tắt của Methicillin Resistant Staphylococcus aureus nghĩa là Staphylococcus aureus kháng methicillin , một loại vi khuẩn có khả năng kháng lại một số loại kháng sinh.
Trong cộng đồng (nơi bạn sinh sống, làm việc, mua sắm và học tập), MRSA thường gây nhiễm trùng da nhất. Trong một số trường hợp, chúng gây ra viêm phổi và các bệnh nhiễm trùng khác. Nếu không được điều trị, nhiễm trùng MRSA có thể trở nên trầm trọng và gây  nhiễm trùng huyết.
Ở những nơi như bệnh viện, MRSA có thể gây ra các vấn đề nghiêm trọng như: nhiễm trùng huyết , viêm phổi , hoặc nhiễm trùng vết mổ .
- Ai có nguy cơ?
Bất kỳ ai cũng có thể mắc MRSA. Nguy cơ gia tăng khi có các hoạt động hoặc địa điểm đông đúc, tiếp xúc da kề da và sử dụng chung thiết bị hoặc vật dụng. Một số người mang MRSA có thể tiếp tục bị nhiễm MRSA. Da không còn nguyên vẹn, chẳng hạn như khi bị trầy xước hoặc vết mổ, thường là nơi nhiễm trùng MRSA.
- MRSA lây lan trong cộng đồng như thế nào?
MRSA thường lây lan trong cộng đồng khi tiếp xúc với những người bị nhiễm bệnh hoặc những vật dụng mang vi khuẩn. Điều này bao gồm việc tiếp xúc với vết thương bị nhiễm trùng hoặc do dùng chung các vật dụng cá nhân, chẳng hạn như khăn tắm hoặc dao cạo, đã chạm vào vùng da bị nhiễm trùng.
- Cơ chế đề kháng Methicillin và cách phát hiện
Các beta-lactam gắn với các protein gắn penicilin PBP (Pennicillin Binding Protein) ngăn hình thành liên kết chéo peptidoglycan là thành phần chính của vách tế bào, dẫn đến ly giải tế bào vi khuẩn.
Đề kháng với beta-lactam của MRSA được tạo ra do mắc phải một yếu tố di truyền di động, các nhiễm sắc thể tụ cầu (SCCmec) mang gen mec A mã hóa PBP biến đổi - PBP2a / PBP 20 - mà giảm ái lực với kháng sinh beta-lactam. Kết quả là sinh tổng hợp peptidoglycan vách tế bào của MRSA tiếp tục ngay cả khi có sự hiện diện của kháng sinh beta-lactam. Mặc dù hiếm, kháng methicillin của S. aureus có thể xảy ra bởi các cơ chế khác mecA. Các cơ chế này gồm tăng sản xuất beta-lactamase và biểu hiện chất đồng đẳng mecA, gọi là mec C. Mặc dù methicillin không còn được sản xuất, tên tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) vẫn tồn tại.
Chủng kháng oxacillin hay methicillin thì cũng có thể kháng lại tất cả các thuốc beta lactam, bao gồm cephalosporin (ngoại trừ ceftaroline, là một cephalosporin thế hệ thứ năm). Thuốc để chọn lựa để điều trị các chủng MRSA là Glycopeptides (Vancomycin, Teicoplanin).
Hiện nay, thử nghiệm tính nhạy cảm thường dùng là oxacillin và / hoặc cefoxitin.
2 . Các vi khuẩn đường ruột (Enterobacteria) sản sinh Beta- lactamase phổ rộng (ESBL = Extended Spectrum Beta-Lactamases)
     Beta-lactamase phổ mở rộng (hay viết tắt là ESBL) là một loại enzyme hoặc hóa chất được sản xuất bởi một số vi khuẩn. Các enzym ESBL khiến một số thuốc kháng sinh không hoạt động để điều trị các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn. Thuốc kháng sinh thông thường, chẳng hạn như cephalosporin và penicillin, thường được sử dụng để điều trị nhiễm trùng do vi khuẩn. Với nhiễm trùng ESBL, những kháng sinh này có thể trở nên vô dụng.
     Beta- lactamase phổ rộng là các beta- lactamase điều tiết qua plasmid có nguồn gốc từ các men TEM-1 hoặc TEM-2 và SHV-1.ESBL là men b-lactamase có khả năng bất hoạt các cephalosporin phổ rộng thế hệ 3 ví dụ như: Cefotaxime, Ceftazidime và Ceftriaxone hoặc các beta lactam khác như Aztreonam. Các beta lactam phổ rộng thường không tác động tới hoạt tính của Cephamycins(Cefoxitin, Cefotetan) hoặc Carbapenems(Imipenem, Meropenem, Ertapenem). Các beta lactam phổ rộng bị bất hoạt bởi chất ức chế beta- lactamase như Acid clavulanic, Sulbactam hay Tazobactam.
Vi khuẩn sinh ESBL kháng nhiều thuốc kháng sinh. Các loại vi khuẩn phổ biến nhất tạo ra ESBL bao gồm:
- Escherichia coli (hay còn gọi là E. coli ): Đây là một loại vi khuẩn bình thường vô hại sống trong ruột của bạn, nhưng nó cũng có thể gây nhiễm trùng và ngộ độc thực phẩm.
- Klebsiella : Đây là một loại vi khuẩn vô hại khác sống trong miệng, mũi và ruột của bạn. Nhưng nó cũng có thể gây ra các tình trạng như nhiễm trùng đường tiết niệu. Nó được tìm thấy trong các khuẩn lạc trong môi trường bệnh viện và có thể gây lây lan nhiễm trùng trong bệnh viện.
Nhiễm khuẩn E. coli và Klebsiella thường có thể được điều trị bằng thuốc kháng sinh thông thường như penicillin và cephalosporin. Nhưng khi những vi khuẩn này sinh ESBL, chúng có thể gây ra nhiễm trùng mà những loại thuốc kháng sinh này không thể điều trị được nữa.
     Các ESBL đầu tiên được thông báo tại Đức năm 1983 và lan truyền nhanh chóng ở Châu Âu vào giữa thập kỷ 80 của thế kỷ trước. Cuối thập kỷ 80, các chủng này xuất hiện ở Hoa Kỳ, kể từ đó trở đi các ESBL lưu hành tại các bệnh viện trên thế giới. Tỷ lệ ESBL khác nhau giữa các cơ sở điều trị. Các vụ dịch do ESBL xảy ra trong bệnh viện cũng đã được ghi nhận trên toàn thế giới.
Chúng lây lan như thế nào?
Bạn có thể bị nhiễm ESBL khi chạm vào nước hoặc bụi bẩn có chứa vi khuẩn. Điều này đặc biệt có thể xảy ra với nước hoặc đất bị ô nhiễm phân người hoặc động vật (phân). Chạm vào động vật mang vi khuẩn cũng có thể lây lan vi khuẩn cho bạn.
Một số bệnh nhiễm trùng cũng có thể phát triển khả năng kháng thuốc kháng sinh có thể làm tăng nguy cơ bị nhiễm vi khuẩn ESBL, chẳng hạn như MRSA (một bệnh nhiễm trùng do tụ cầu).
Bạn có thể lây nhiễm ESBL chỉ đơn giản bằng cách chạm vào ai đó hoặc để vi khuẩn trên bề mặt mà người khác chạm vào. Điều này có thể bao gồm:

Bắt tay
Tiếp xúc trực tiếp

Điều trị nhiễm trùng ESBL?

Các loại thuốc có thể sử dụng để điều trị nhiễm trùng ESBL bao gồm:

Carbapenems, hữu ích chống lại các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn E. coli hoặc Klebsiella pneumoniae gây ra
Fosfomycin, có hiệu quả chống lại nhiễm trùng do vi khuẩn ESBL
Chất ức chế beta-lactamase
Thuốc kháng sinh nonbeta-lactam
Colistin, được kê đơn trong một số trường hợp hiếm hoi khi các loại thuốc khác không ngăn chặn được nhiễm trùng ESBL

3. Carbapenemase-producing Organisms (CPO)
Vi sinh vật sản sinh carbapenemase (CPO) là gì?
Vi sinh vật sản sinh carbapenemase (CPO) là các vi khuẩn tìm thấy có tự nhiên trong ruột (hệ tiêu hóa) và đã trở nên đề kháng với một nhóm thuốc kháng sinh được gọi là các carbapenem. Bạn có thể cũng đã nghe các thuật ngữ Carbapenem Resistant Enterobacteriaceae (CRE), Carbapenemase Producing Enterobacteriaceae (CPE).
Tại sao CPO là một điều lo ngại? CPO thường được tìm thấy tại một số quốc gia trên thế giới, nhất là tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe của họ. Những người đã được nhập viện hoặc đã được điều trị (ví dụ như lọc máu hoặc giải phẫu) tại một cơ sở y tế bên ngoài Canada, hoặc đã du lịch ra khỏi Canada có thể có thêm rủi ro bị lây vi khuẩn CPO. Điều quan trọng phải ngăn ngừa các vi khuẩn này lây sang cho những người khác, nhất là tại bệnh viện và các cơ sở chăm sóc sức khỏe nơi bệnh nhân dễ bị các sự nhiễm trùng. CPO thường có ít rủi ro và hiếm khi gây nhiễm khuẩn ở những người khỏe mạnh. Nếu chúng lây từ ruột sang những phần khác của cơ thể chẳng hạn như máu, phổi, hoặc bàng quang, người đó trở nên bị nhiễm khuẩn. Các sự nhiễm khuẩn CPO thì khó trị vì kháng các thuốc trụ sinh carbapenem. Việc kháng thuốc trụ sinh carbapenem là một điều lo ngại vì thuốc được dùng để trị các sự nhiễm trùng nghiêm trọng khi các thuốc trụ sinh khác không có tác dụng. Nếu quý vị bị nhiễm khuẩn gây nên bởi CPO, bác sĩ của sẽ cho bạn dùng các thuốc kháng sinh đặc trị để diệt các vi khuẩn này.
CPO lây lan như thế nào?
CPO thường được tìm thấy có trong ruột. Cách thức phổ biến nhất để CPO lây từ người này sang người khác là qua sự tiếp xúc trực tiếp nếu tay không sạch sau khi đi vệ sinh và trước khi chế biến hoặc ăn thức ăn. Những người được nhận dạng có CPO nên làm theo các chỉ dẫn này để ngăn ngừa việc CPO lây sang cho những người khác trong gia đình.
Vị trí của carbapenem trong phác đồ điều trị
Trước tình hình vi khuẩn đề kháng hiện nay, carbapenem chỉ được ưu tiên lựa chọn trong điều trị nhiễm khuẩn do vi khuẩn Gram âm sinh beta-lactamase phổ rộng (Extended-spectrum beta-lactamase - ESBL), vi khuẩn Gram âm đa kháng, các nhiễm khuẩn nặng và trong các trường hợp sốt giảm bạch cầu trung tính .Trong phối hợp kháng sinh, carbapenem vẫn được coi là trung tâm của phác đồ . Các phối hợp này có thể làm tăng hiệu quả điều trị do kháng sinh tác dụng trên các đích khác nhau của vi khuẩn. Cụ thể, phối hợp carbapenem và colistin có thể sử dụng trong trường hợp kháng sinh đã bị vi khuẩn đề kháng do không thấm được qua màng. Colistin có khả năng phá vỡ bề mặt màng tế bào thông qua tương tác tĩnh điện, do đó có thể tạo điều kiện cho carbapenem ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn . Phối hợp carbapenem và aminoglycosid tạo ra tác dụng hiệp đồng do tác động trên các đích khác nhau. Hơn nữa, Hướng dẫn của Hội Truyền nhiễm Hoa Kỳ/Hội lồng ngực Hoa kỳ (IDSA/ATS) 2016 còn khuyến cáo có thể phối hợp carbapenem trong phác đồ 3 kháng sinh để điều trị viêm phổi bệnh viện hoặc viêm phổi thở máy có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bệnh viện Johns Hopkins Hoa Kỳ cũng khuyến cáo, trong trường hợp nhiễm khuẩn do Enterobacteriaceae kháng carbapenem (carbapenem resistant Enterobacteriaceae - CRE) có thể phối hợp meropenem với ít nhất một kháng sinh khác như amikacin, tigecyclin hay colistin.
Ngoài ra, dựa trên độ nhạy cảm in vitro, các trường hợp kháng carbapenem có thể cân nhắc lựa chọn điều trị bằng phác đồ phối hợp từ 2 kháng sinh trở lên trong đó có ít nhất 1 carbapenem, phù hợp với MIC của carbapenenem ≤ 4mg/L
4. Khuyến cáo phòng ngừa vi khuẩn đa kháng
- Giữ gìn vệ sinh tay và cơ thể tốt. Thường xuyên vệ sinh tay, vệ sinh cơ thể thường xuyên, đặc biệt là sau khi tập thể dục.
- Giữ cho vết cắt, vết xước và vết thương luôn sạch sẽ và được băng bó cho đến khi lành.
- Tránh dùng chung các vật dụng cá nhân như khăn tắm và dao cạo râu.
- Hãy chăm sóc sớm nếu bạn nghĩ rằng bạn có thể bị nhiễm trùng.
- Mang găng tay khi bạn ở gần người bị nhiễm trùng hoặc cầm đồ vật trong bệnh viện hoặc cơ sở chăm sóc sức khỏe. . Giặt quần áo, bộ đồ giường hoặc các vật liệu khác mà bạn đã chạm vào, mặc hoặc ngủ. Điều này có thể ngăn vi khuẩn lây lan.
- Nếu bạn bị nhiễm trùng khi đang ở bệnh viện, bác sĩ có thể muốn giữ bạn cách ly khi tiếp xúc. Trong trường hợp này, bạn sẽ ở trong một khu vực của bệnh viện, nơi nhiễm trùng của bạn có thể được ngăn chặn và sẽ không lây lan cho những người khác đang ở trong cơ sở đó. Tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng, bạn có thể phải cách ly vài giờ đến vài ngày.
Tài liệu tham khảo
1. Trương Diên Hải (2012), “ Nghiên cứu đặc điểm những vi khuẩn gây nhiễm khuẩn Bệnh viện tại Bệnh viện Trung ương Huế”, Luận văn thạc sỹ y học . Trường Đại học Y Dược Huế.
2. HealthlinkBC (2018), http://www.healthlinkbc.ca/sites/default/files/documents/healthfiles/hfile120-v.pdf
3. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases (NCEZID), Division of Healthcare Quality Promotion (DHQP) (2019), https://www.cdc.gov/mrsa/community/index.html

Tác giả bài viết: Ths. Đào Thị Thanh Huyền - Khoa Vi Sinh