Phẩu thuật nội soi cắt hạch thần kinh giao cảm điều trị tăng tiết mồ hôi tay

I. MỞ ĐẦU

Mồ hôi tiết ra ngoài da trên khắp cơ thể là một phản ứng điều nhiệt trong sinh lý. Tăng tiết mồ hôi tay là tình trạng đổ mồ hôi nhiều hơn so với sinh lý cơ thể trong điều kiện nhiệt độ bình thường. Có khoảng 1% dân số bị tăng tiết mồ hôi tay. Có 2 thể: khu trú và toàn thân, khuân khổ bài viết này chỉ tập trung vào tăng tiết khu trú  ở lòng bàn tay và nách

Tăng tiết mồ hôi khu trú ở bàn tay và nách là một bệnh lý cường giao cảm cục bộ chưa rõ nguyên nhân

Tăng tiết mồ hôi nguyên phát thường xuất hiện ở tay, nách, bàn chân và mặt. Nguyên nhân là do cường giao cảm cục bộ chưa rõ nguyên nhân, còn gọi là tăng tiết mồ hôi nguyên phát hoặc vô căn, xảy ra trên người khỏe mạnh. Đến nay người ta vẫn chưa giải thích được tăng tiết mồ hôi tay và nách là bệnh lý chỉ do cường giao cảm tại các hạch ngực. Hầu hết là đối xứng hai bên, nam nữ ngang nhau, tuổi thường gặp nhất là 20 – 30 tuổi, tiền căn gia đình tìm thấy ở 30-50% bệnh nhân tăng tiết mồ hôi khu trú, luôn xảy ra trong lúc hoạt động, không bao giờ trong khi ngủ và không xảy ra liên tục trong ngày.

Bảng 1: Phân độ tăng tiết mồ hôi

II. ĐIỀU TRỊ

1. Điều trị bảo tồn

- Nội khoa: ức chế anticholinergic, propanolol, thuốc ức chế thụ thể alpha 2, nhóm mở kênh Clo, ức chế kênh Calci, NSAIDS.

- Vật lý liệu pháp

Vì tăng tiết mồ hôi khu trú tay và nách là một bệnh lý cường giao cảm cục bộ nên không thể điều trị nội khoa lâu dài, phương pháp này thường được sử dụng giai đoạn tăng tiết bù trừ  sau điều trị bằng cắt hạch

- Điều trị tại chỗ: sử dụng muối nhôm, liệu pháp ion hóa. Nhược điểm phương pháp này là kích thích da thái quá, khiến da khô và tróc. Không sử dụng được trong điều trị tăng tiết mồ hôi nách.

2. Điều trị bằng thủ thuật

- Tiêm Botulinum toxic A xuyên da, tại chỗ tiếp giáp “ thần kinh cơ”: giúp giảm tăng tiết trong 6-8 tháng, nhưng phải tiêm 2-3 lần mỗi năm, nhiều tai biến, đắt tiền và đau nhức nên ngày nay người ta chọn phẫu thuật nội soi, hiệu quả và ít biến chứng hơn

- Thủ thuật tiêm nước sôi, huyết thanh nóng, cồn 90 độ cho kết quả không cao, nhiều tai biến

3. Điều trị bằng phẫu thuật

- Phẫu thuật cắt thần kinh giao cảm ngực: đây là phương pháp được nhiều tác giả ủng hộ, điều trị hiệu quả và có tỉ lệ tái phát thấp nhất

- Trong quá khứ, các phẫu thuật cắt hạch giao cảm như phẫu thuật mở ngực nhỏ, mở cổ trước, đường trên đòn … nhìn chung nặng nề, nhiều tai biến. Ngày nay phẫu thuật nội soi giúp quan sát tốt hơn khoang màng phổi, giảm thời gian mổ, giảm mức độ đau sau mổ, giảm các biến chứng hậu phẫu như nhiễm trùng, xẹp phổi, giảm thời gian nằm viện…

- Chỉ định phẫu thuật: từ độ 1 trở lên, triệu chứng xảy ra trong vòng 6 tháng và có kèm các yếu tố:

+ Xảy ra nhiều hơn hai lần trong ngày

+ Ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày, gây tâm lý lo lắng

+ Có yếu tố gia đình kèm theo

+ Không xảy ra khi ngủ

Trẻ em thường có triệu chứng tăng tiết mồ hôi toàn thân mà có tác giả gọi là nguyên phát. Thực tế đó là hiện tượng tăng tiết do rối loạn hệ giao cảm trong giai đoạn chưa hoàn thiện. Thông thường triệu chứng ấy biến mất trong một thời gian nào đó.

Lựa chọn phương pháp hủy chuỗi hạch: Đốt bằng nhiệt, kẹp clip, cắt chuỗi hạch giao cảm.

Đổ mồ hôi vùng bàn tay: Cắt đứt vị trí giữa hạch giao cảm R3 và R4
 

Hình 1: Giải phẫu chuỗi hạch giao cảm ngực
 

III. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT HẠCH THẦN KINH GIAO CẢM ĐIỀU TRỊ

Bước 1: Gây mê và tư thế bệnh nhân

- Gây mê nội khí quản một nòng: phương pháp này dễ thực hiện, thao tác đơn giản, ít tốn kém. Nhưng cần có sự phối hợp nhịp nhàng giữa gây mê và phẫu thuật viên, thời gian thao tác ngắn, phổi không xẹp tốt, khó xử trí khi có biến chứng hay dày dính màng phổi

- Gây mê nội khí quản hai nòng và xẹp phổi từng bên: phương pháp này cho thời gian và không gian thao tác thuận lợi, được lựa chọn ở những ca khó. Phương pháp này đòi hỏi cần được đào tạo để đặt nội khí quản hai nòng, dụng cụ đắt tiền.

- Tư thế bệnh nhân: tư thế Fowler đầu cao 30 độ, hai tay dang. Dàn nội soi được đặt ở chân bệnh nhân hay đối diện phẫu thuật viên
 

Hình 2: Tư thế bệnh nhân

Bước 2: Các lỗ trocart:

- Phương pháp một lỗ trocart: gian sườn 4 đường nách giữa

- Phương pháp hai lỗ trocart: hai trocart 5mm vị trí liên sườn 3 và 5 đường nách giữa

- Vị trí các lỗ trocart có thể thay đổi theo tình huống cụ thể và thói quen của phẫu thuật viên

Bước 3: Xẹp phổi, xác định và hủy chuỗi hạch giao cảm

- Dùng dụng cụ vén phổi làm xẹp phổi bôc lộ vùng đỉnh phổi, phía sau trung thất

- Xác định vị trí chuỗi hạch giao cảm, các cơ quan liên quan
 

Hình 3: Xác định vị trí chuỗi hạch giao cảm bên phải

- Hủy chuỗi hạch giao cảm bằng đốt điện đơn cực
 

Hình 4: Đốt hạch giao cảm bên phải
 

Bước 4: Đuổi khí khoang màng phổi : Một đầu ống dẫn lưu nhỏ được đặt vào khoang màng phổi, đầu kia thả ngập trong chậu nước vô trùng, phẫu thuật viên phối hợp bác sĩ gây mê bóp bóng cho phổi nở căng, đuổi hết khí trong khoang màng phổi, sau đó rút nhanh dẫn lưu lúc phổi nở căng và khâu lại các lỗ trocart

IV. BIẾN CHỨNG VÀ LƯU Ý

- Tăng tiết mồ hôi bù trừ: Tăng tiết bù trừ xuất hiện ở vùng mặt, lưng, hông, bẹn. Tuy nhiên, hầu hết ở mức chấp nhận được.

- Tái phát: Tỉ lệ tái phát 0% - 65% theo các báo cáo chủ yếu độ 1 và độ 2 do không hủy hết chuỗi hạch giao cảm, không hủy hay không thấy nhánh thần kinh phụ, tăng sinh sợi hậu hạch giao cảm. Điều trị bằng phẫu thuật lại cho kết quả tốt.

- Đau sau xương ức và chỗ đốt: do đốt hủy màng xương nhiều, tổn thương hay viêm dây thần kinh liên sườn tại vị trí đặt trocart, đôi khi đau ngực sau mổ do tràn khí màng phổi

- Khô tay quá độ: Có thể xuất hiên sau mổ nhiều tuần, 42% có thể xuất hiện tới 6 tháng sau mổ. Cảm giác khô tay có thể tự giới hạn sau vài tuần lễ

- Rối loạn nhịp tim trong và sau mổ: Rối loạn nhịp tim trong mổ: thông thường là rối loạn chậm nhịp tim do cường cận giao cảm thoáng qua. Rối loạn nhịp tim chậm sau mổ: thường nhịp tim sẽ từ 45 – 55 lần/phút. Bệnh nhân không có triêu chứng và không cần đặt máy tạo nhịp.

V. KẾT LUẬN

Tăng  tiết mồ hôi ở tay và nách là một bệnh lý không phải là nặng, nguy hiểm nhưng ảnh hưởng nhiều cho sinh hoạt bệnh nhân, gây khó khăn, tự ti trong giao tiếp với môi trường xã hôi. Điều trị nội khoa bảo tồn là không hiệu quả và không thể điều trị lâu dài. Phẫu thuật nôi soi lồng ngực đốt hạch giao cảm ngực điều trị tăng tiết mồ hôi tay nách là phương pháp đơn giản, hiệu quả, thẩm mĩ, ít tai biến.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Huỳnh Quang Khánh, Nguyễn Văn Khôi (2016), “ Phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị tăng tiết mồ hôi tay”, Phẫu thuật nội soi lồng ngực, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr.155-166.
2. Nguyễn Công Minh ( 2014), “ Phẫu thuật nội soi cắt hạch giao cảm ngực trong điều trị bệnh tăng tiết mồ hôi tay và nách”, Cập nhật điều trị các bệnh lồng ngực trung thất mạch máu, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr.314-331
3. M. J. Krasna, “The Role of Surgical Treatment of Hyperhidrosis,” Mayo Clin Proc, vol. 86, no. 8, pp. 717–718, Aug. 2011.
4. R. J. Cerfolio et al., “The Society of Thoracic Surgeons expert consensus for the surgical treatment of hyperhidrosis,” Ann. Thorac. Surg., vol. 91, no. 5, pp. 1642–1648, May 2011.