Thoát vị bẹn ở người lớn
- Thứ ba - 24/03/2020 20:28
- In ra
- Đóng cửa sổ này
Thoát vị bẹn ở người lớn
1. TỔNG QUAN
Thoát vị nói chung gặp trong khoảng 5% dân số thế giới. Trong đó thoát vị bẹn chiếm khoảng 80% trong tổng số các loại thoát vị. Trong thoát vị bẹn, nam giới bị gấp 7-8 lần nữ giới.
Thoát vị bẹn là tình trạng các tạng bên trong ổ phúc mạc đi ra ngoài qua điểm yếu ở thành sau ống bẹn. Nó thường xuất hiện như một khối phồng vùng bẹn, gây khó chịu, ảnh hưởng đến công việc cũng như cuộc sống sinh hoạt bình thường của bệnh nhân. Thoát vị bẹn đôi khi cũng gây nguy hiểm đến tính mạng trong những trường hợp thoát vị nghẹt hay cầm tù.
Tại Mỹ có khoảng 700.000 phẫu thuật thoát vị bẹn, tại Anh có khoảng 100.000 phẫu thuật thoát vị bẹn hàng năm, tại Đức có khoảng 230.000 phẫu thuật thoát vị bẹn, tại Pháp phẫu thuật thoát vị bẹn đứng thứ 2 sau cắt ruột thừa. Do đó đây vẫn là vấn đề luôn luôn được nhắc tới trong lĩnh vực ngoại khoa.
Có nhiều phương pháp điều trị thoát vị bẹn: phẫu thuật mở đặt mảnh ghép hay không đặt mảnh ghép và phẫu thuật nội soi. Rất nhiều nghiên cứu cho thấy rằng phẫu thuật nội soi trong điều trị thoát vị bẹn là ưu thế hơn hẳn với nhiều ưu điểm: giảm đau, tê sau phẫu thuật; giảm tỷ lệ tai biến, biến chứng; thẩm mỹ cao; rút ngắn thời gian quay trở lại sinh hoạt bình thường… so với phẫu thuật mở.
Mặt khác đối với những kỹ thuật sử dụng mô tự thân, không sử dụng mảnh ghép như Bassini, McVay, Shouldice… để tái tạo lại thành bụng thì đều dựa trên nguyên lý cơ bản là tăng cường cấu trúc ống bẹn. Do phải kéo 2 mép cân cơ vốn khá xa nhau khâu lại với nhau làm cho đường khâu căng, bệnh nhân đau nhiều sau phẫu thuật, sự phục hồi sinh hoạt cá nhân và lao động sau mổ bị chậm trễ. Ngoài ra đường khâu căng còn làm cho lớp khâu tạo hình thiếu máu nuôi, sẹo lành không tốt, có thể dẫn đến tái phát. Để loại bỏ triệt để sự căng ở đường khâu thoát vị một cách có hiệu quả mà không làm thay đổi cấu trúc giải phẫu, người ta dùng tấm lưới vá vào chỗ yếu thành bẹn và đây là tiền đề phát triển của phương pháp phẫu thuật thoát vị bẹn dùng tấm lưới nhân tạo được sử dụng nhiều tại Phương Tây trong thập niên 90 cho đến nay.
Hiện nay trên thế giới có nhiều kỹ thuật phẫu thuật dùng mảnh ghép nhân tạo như bằng phẫu thuật mở như: Lichtenstein, Rutkow, Gilbert, Stoppa, Mesh-plug…hoặc phẫu thuật nội soi như: đặt lưới ngoài phúc mạc và đặt lưới trong phúc mạc. Trong phẫu thuật nội soi, hai kỹ thuật hiện nay được sử dụng nhiều nhất và hiệu quả nhất là phương pháp tiếp cận qua ổ bụng vào khoang tiền phúc mạc (TAPP: Transabdominal preperitoneal) và hoàn toàn ngoài phúc mạc (TEP: Total extraperitoneal inguinal hernia repair). Tuy nhiên, kỹ thuật TAPP có nhược điểm là có thể gây tổn thương, dính tạng trong khoang phúc mạc về sau và thời gian phẫu thuật dài hơn do phải rạch và khâu lá thành phúc mạc.
Có nhiều phương pháp điều trị thoát vị bẹn: phẫu thuật mở đặt mảnh ghép hay không đặt mảnh ghép và phẫu thuật nội soi. Rất nhiều nghiên cứu cho thấy rằng phẫu thuật nội soi trong điều trị thoát vị bẹn là ưu thế hơn hẳn với nhiều ưu điểm: giảm đau, tê sau phẫu thuật; giảm tỷ lệ tai biến, biến chứng; thẩm mỹ cao; rút ngắn thời gian quay trở lại sinh hoạt bình thường… so với phẫu thuật mở.
Mặt khác đối với những kỹ thuật sử dụng mô tự thân, không sử dụng mảnh ghép như Bassini, McVay, Shouldice… để tái tạo lại thành bụng thì đều dựa trên nguyên lý cơ bản là tăng cường cấu trúc ống bẹn. Do phải kéo 2 mép cân cơ vốn khá xa nhau khâu lại với nhau làm cho đường khâu căng, bệnh nhân đau nhiều sau phẫu thuật, sự phục hồi sinh hoạt cá nhân và lao động sau mổ bị chậm trễ. Ngoài ra đường khâu căng còn làm cho lớp khâu tạo hình thiếu máu nuôi, sẹo lành không tốt, có thể dẫn đến tái phát. Để loại bỏ triệt để sự căng ở đường khâu thoát vị một cách có hiệu quả mà không làm thay đổi cấu trúc giải phẫu, người ta dùng tấm lưới vá vào chỗ yếu thành bẹn và đây là tiền đề phát triển của phương pháp phẫu thuật thoát vị bẹn dùng tấm lưới nhân tạo được sử dụng nhiều tại Phương Tây trong thập niên 90 cho đến nay.
Hiện nay trên thế giới có nhiều kỹ thuật phẫu thuật dùng mảnh ghép nhân tạo như bằng phẫu thuật mở như: Lichtenstein, Rutkow, Gilbert, Stoppa, Mesh-plug…hoặc phẫu thuật nội soi như: đặt lưới ngoài phúc mạc và đặt lưới trong phúc mạc. Trong phẫu thuật nội soi, hai kỹ thuật hiện nay được sử dụng nhiều nhất và hiệu quả nhất là phương pháp tiếp cận qua ổ bụng vào khoang tiền phúc mạc (TAPP: Transabdominal preperitoneal) và hoàn toàn ngoài phúc mạc (TEP: Total extraperitoneal inguinal hernia repair). Tuy nhiên, kỹ thuật TAPP có nhược điểm là có thể gây tổn thương, dính tạng trong khoang phúc mạc về sau và thời gian phẫu thuật dài hơn do phải rạch và khâu lá thành phúc mạc.
2. PHÔI THAI HỌC VÙNG BẸN
Trong quá trình phát triển, tinh hoàn sẽ di cư từ khoang bụng xuống bìu.
Cuối tháng thứ 2 của quá trình phát triển phôi, tinh hoàn tách rời khỏi trung thận, mạc treo sinh dục (treo gờ tuyến sinh dục vào trung thận) trở thành mạc treo tinh hoàn sau khi trung thận thoái hóa. Ðoạn dưới của trung thận tồn tại tạo thành dây chằng bẹn hay dây kéo tinh hoàn, nối cực dưới tinh hoàn với gờ sinh dục (sau này trở thành bìu). Thân phôi và hố chậu ngày càng lớn nhưng dây kéo tinh hoàn không dài ra tương ứng nên giữ tinh hoàn ở vị trí gần vùng bìu.
Khoảng tháng thứ 5, tinh hoàn nằm ở gần vùng bẹn, tháng thứ 6 nằm ở gần lỗ sâu ống bẹn và đi qua ống đó vào tháng thứ 7 và tới vị trí vĩnh viễn vào khoảng cuối tháng thứ 8.
Cuối tháng thứ 2 của quá trình phát triển phôi, tinh hoàn tách rời khỏi trung thận, mạc treo sinh dục (treo gờ tuyến sinh dục vào trung thận) trở thành mạc treo tinh hoàn sau khi trung thận thoái hóa. Ðoạn dưới của trung thận tồn tại tạo thành dây chằng bẹn hay dây kéo tinh hoàn, nối cực dưới tinh hoàn với gờ sinh dục (sau này trở thành bìu). Thân phôi và hố chậu ngày càng lớn nhưng dây kéo tinh hoàn không dài ra tương ứng nên giữ tinh hoàn ở vị trí gần vùng bìu.
Khoảng tháng thứ 5, tinh hoàn nằm ở gần vùng bẹn, tháng thứ 6 nằm ở gần lỗ sâu ống bẹn và đi qua ống đó vào tháng thứ 7 và tới vị trí vĩnh viễn vào khoảng cuối tháng thứ 8.
3. NGUYÊN NHÂN THOÁT VỊ BẸN
3.1. Nguyên nhân bẩm sinh
3.1. Nguyên nhân bẩm sinh
Nguyên nhân đưa đến thoát vị bẹn gián tiếp ở trẻ em là do sự tồn tại ống phúc tinh mạc sau khi sinh. Sở dĩ có ống phúc tinh mạc là do sự di trú của tinh hoàn từ sau ổ phúc mạc xuống bìu xảy ra trong quá trình phát triễn của thai kỳ, thường tinh hoàn phải xuống chậm hơn tinh hoàn trái. Ống phúc tinh mạc bình thường sau khi sinh được bít tắc, trừ phân bao quanh tinh hoàn và phần phủ lên mào tinh hoàn. Sự bít tắc của ống phúc tinh mạc đã được Cloquet mô tả và sau này được mang tên ông ta (dây chằng Cloquet).
3.2. Nguyên nhân mắc phải
Hiện nay với sự tiến bộ trên nhiều lĩnh vực khoa học, cho thấy thoát vị bẹn không đơn giản chỉ là sự khiếm khuyết bẩm sinh như tồn tại ống phúc tinh mạc mà còn rất nhiều nguyên nhân khác đưa đến thoát vị bẹn gián tiếp hoặc thoát vị bẹn trực tiếp, hoặc phối hợp.
3.2.1. Sự suy yếu của các lớp cân – cơ – mạc của thành bụng
Độ bền và sức chịu lực của các lớp cân – mạc ở vùng bẹn tùy thuộc vào tình trạng của các sợi Collagen tạo nên chúng. Collagen là một mô sống, luôn ở trạng thái cân bằng động giữa hai quá trình tổng hợp và phân hủy. Read đã chứng minh được về mặt sinh học tế bào có sự giảm lượng Hydroxyproline, một axit amin quan trọng cấu thành Collagen ở các lớp cân mạc của bệnh nhân thoát vị bẹn, đồng thời cũng phát hiện sự tăng trưởng không bình thường của Fibroblast được nuôi cấy từ bao cơ thẳng của các bệnh nhân này. Tác giả đã trích tinh Collagen của bao cơ thẳng (ở xa chổ thoát vị) và chứng minh có sự giảm kết tủa và nồng độ của Hydroxyproline, làm nghĩ đến một rối loạn quá trình Hydroxyl hóa và hoạt tính của Lysyl Oxidase, dẫn đến giảm tổng hợp Hydroxyproline và cuối cùng làm giảm tổng hợp Collagen lẫn thay đổi các tính chất lý hóa của nó (thay đổi về chất và lượng).
3.2.2. Tăng áp lực ổ bụng
Khác với quan niệm của Cooper (1804), các nghiên cứu hiện nay cho rằng sự tăng áp lực ổ bụng chỉ là một yếu tố phụ trợ. Điều quan trọng là khi áp lực ổ bụng tăng lên một cách chủ động (như khi ho, rặn…), các cơ chế bảo vệ sẽ được khởi động để bảo vệ vùng bẹn. Nếu áp lực ổ bụng tăng lên một cách thụ động (có thai, báng bụng …) thì các cơ chế bảo vệ trên sẽ không xảy ra, cơ thành bụng vẫn ở trạng thái nghỉ. Lúc đó, nếu bệnh nhân có ống phúc tinh mạc hoặc nếu sàn bẹn không đủ vững chắc, cơ chéo bụng trong đóng cao thì thoát vị sẽ dễ xảy ra.
4. BIẾN CHỨNG CỦA THOÁT VỊ BẸN
4.1. Nghẹt ruột
4.1. Nghẹt ruột
Nghẹt là tình trạng các tạng chứa đựng trong túi thoát vị không thể đẩy trả lại vào ổ phúc mạc thường do: dính giữa các phần trong của túi với tạng, dính giữa cổ túi làm cho tạng không thoát ra được và tạng thoát vị phù nề biến dạng và dính với túi thoát vị nên không thể thoát ra được.
Những bệnh nhân thoát vị bẹn nghẹt có thể không có triệu chứng, ngoại trừ túi thoát vị to thêm và đau bắt buộc nghĩ đến nghẽn ruột. Nếu nghẹt kèm theo sự khó chịu của bệnh nhân và có các triệu chứng của tắc ruột tốt nhất nên mổ cấp cứu.
Những bệnh nhân thoát vị bẹn nghẹt có thể không có triệu chứng, ngoại trừ túi thoát vị to thêm và đau bắt buộc nghĩ đến nghẽn ruột. Nếu nghẹt kèm theo sự khó chịu của bệnh nhân và có các triệu chứng của tắc ruột tốt nhất nên mổ cấp cứu.
4.2. Tắc ruột
Thường gặp là ruột non, hiếm hơn là kết tràng, đôi khi có cả dạ dày. Khi có bệnh nhân vào viện với triệu chứng của tắc ruột nhưng không biết nguyên nhân do đâu điều quan trong đáng nhớ là cần khám kỹ các lỗ tự nhiên.
4.3. Nghẽn ruột
Khi mạch máu của tạng thoát vị tắc nghẽn do chèn ép ở cổ thoát vị, tạng thoát vị thường là quai ruột non xãy ra đột ngột, thường làm xoắn nội dung trong túi thoát vị, trong đó có cả động mạch và tĩnh mạch của đoạn ruột. Với trường hợp bán cấp chủ yếu làm phù nề mạc treo ruột, tắc dòng chảy tĩnh mạch làm quai ruột tiết dịch nhiều, hậu quả gây chèn ép động mạch đưa đến sự thiếu máu của quai ruột.
5. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN
Nguyên tắc là điều trị ngoại khoa. Tuy nhiên, tùy thuộc vào tuổi và tình trạng toàn thân của bệnh nhân mà có chỉ định can thiệp ngoại khoa hay không và nếu có thì nên can thiệp ngoại khoa khi nào.
5.1. Trẻ em
5.1.1. Vấn đề băng treo bìu
Không có chỉ định trong điều trị thoát vị bẹn ở trẻ em. Nếu như chưa can thiệp phẫu thuật vì một lý do gì đó (tuổi, bệnh lý kèm theo.. ..) thì chỉ nên theo dõi. Việc băng treo bìu hay băng ép vùng bẹn sẽ ảnh hưởng đến sự trưởng thành cũng như chức năng của tinh hoàn sau này.
5.1.2. Phẫu thuật
Trẻ nhỏ dưới 1 tuổi: Theo dõi cho đến 1 tuổi, nếu không tự khỏi thì mổ, ngoại trừ khi có biến chứng.
Trẻ trên 1 tuổi: Mổ thắt cao túi thoát vị (ống phúc tinh mạc), không cần tái tạo thành bụng.
5.2. Người trưởng thành
5.2.1. Vấn đề băng treo bìu: Có thể áp dụng cho những người quá già yếu, hay bệnh lý nội khoa nặng nề, không có chỉ định phẫu thuật. Phương pháp này chống chỉ định khi cổ túi thoát vị nhỏ và đôi khi nó có thể làm cho một trường hợp thoát vị không nghẹt nhưng “cầm tù” trở nên nghẹt.
5.2.2. Phẫu thuật
Phẫu thuật điều trị TVB được chia làm 3 dạng:
5.1.1. Vấn đề băng treo bìu
Không có chỉ định trong điều trị thoát vị bẹn ở trẻ em. Nếu như chưa can thiệp phẫu thuật vì một lý do gì đó (tuổi, bệnh lý kèm theo.. ..) thì chỉ nên theo dõi. Việc băng treo bìu hay băng ép vùng bẹn sẽ ảnh hưởng đến sự trưởng thành cũng như chức năng của tinh hoàn sau này.
5.1.2. Phẫu thuật
Trẻ nhỏ dưới 1 tuổi: Theo dõi cho đến 1 tuổi, nếu không tự khỏi thì mổ, ngoại trừ khi có biến chứng.
Trẻ trên 1 tuổi: Mổ thắt cao túi thoát vị (ống phúc tinh mạc), không cần tái tạo thành bụng.
5.2. Người trưởng thành
5.2.1. Vấn đề băng treo bìu: Có thể áp dụng cho những người quá già yếu, hay bệnh lý nội khoa nặng nề, không có chỉ định phẫu thuật. Phương pháp này chống chỉ định khi cổ túi thoát vị nhỏ và đôi khi nó có thể làm cho một trường hợp thoát vị không nghẹt nhưng “cầm tù” trở nên nghẹt.
5.2.2. Phẫu thuật
Phẫu thuật điều trị TVB được chia làm 3 dạng:
- Phẫu thuật chỉ cắt bỏ túi thoát vị (Herniotomy).
- Phẫu thuật cắt bỏ túi thoát vị kèm phục hồi thành bụng sau ống bẹn (Herniorrhaphy).
- Phẫu thuật cắt bỏ túi thoát vị kèm phục hồi thành bụng sau ống bẹn bằng tấm lưới nhân tạo (Hernioplasty).
5.2.3. Nguyên tắc phẫu thuật
Có hai bước chính trong phẫu thuật thoát vị bẹn: xử lý túi thoát vị và phục hồi sàn bẹn.
Nguyên tắc xử lý túi thoát vị: bóc tách thừng tinh ra khỏi sàn bẹn, tách túi thoát vị ra khỏi thừng tinh, kẹp cắt ngang cổ túi, khâu buộc đầu gần, sau đó đẩy đầu gần vào lại xoang bụng. Nếu túi thoát vị to, có thể để lại túi nhưng nhất thiết phải xử lý cổ túi như trình bày ở trên. Nếu túi thoát vị có cổ rộng (TVB trực tiếp), việc lộn túi vào lại xoang bụng đơn giản hơn là cắt bỏ túi.
Có hai cách chính phục hồi sàn bẹn:
Có hai bước chính trong phẫu thuật thoát vị bẹn: xử lý túi thoát vị và phục hồi sàn bẹn.
Nguyên tắc xử lý túi thoát vị: bóc tách thừng tinh ra khỏi sàn bẹn, tách túi thoát vị ra khỏi thừng tinh, kẹp cắt ngang cổ túi, khâu buộc đầu gần, sau đó đẩy đầu gần vào lại xoang bụng. Nếu túi thoát vị to, có thể để lại túi nhưng nhất thiết phải xử lý cổ túi như trình bày ở trên. Nếu túi thoát vị có cổ rộng (TVB trực tiếp), việc lộn túi vào lại xoang bụng đơn giản hơn là cắt bỏ túi.
Có hai cách chính phục hồi sàn bẹn:
- Phục hồi sàn bẹn kinh điển: dùng chính mô của BN để phục hồi.
- Phục hồi sàn bẹn “không căng” (tension-free): dùng mảnh ghép để phục hồi, là xu hướng điều trị ngày nay. Phẫu thuật dùng phương pháp phục hồi sàn bẹn không căng có ưu điểm là ít đau sau mổ và có tỉ lệ tái phát thấp.
Phẫu thuật thoát vị bẹn có thể được thực hiện theo hai ngả:
- Phẫu thuật thoát vị bẹn ngả trước
- Phẫu thuật thoát vị bẹn ngả sau. Các phương pháp phẫu thuật ngả sau có thể được thực hiện bằng mổ mở hay mổ nội soi.
5.2.4. Phẫu thuật Lichtenstein (hình 2)- Phục hồi sàn bẹn “không căng” (tension-free): dùng mảnh ghép để phục hồi, là xu hướng điều trị ngày nay. Phẫu thuật dùng phương pháp phục hồi sàn bẹn không căng có ưu điểm là ít đau sau mổ và có tỉ lệ tái phát thấp.
Phẫu thuật thoát vị bẹn có thể được thực hiện theo hai ngả:
- Phẫu thuật thoát vị bẹn ngả trước
- Phẫu thuật thoát vị bẹn ngả sau. Các phương pháp phẫu thuật ngả sau có thể được thực hiện bằng mổ mở hay mổ nội soi.
Được Lichtenstein thực hiện lần đầu tiên. Tuy nhiên ngày nay kỹ thuật có nhiều thay đổi so với kỹ thuật được trình bày bởi Lichtenstein.
Hiện nay được xem là phẫu thuật tiêu chuẩn trong điều trị thoát vị bẹn.
Đây là một kỹ thuật mổ mở thuộc nhóm Hernioplasty (Cắt túi thoát vị kèm tái tạo thành bụng sau bằng tấm lưới nhân tạo (Mesh)) được ứng dụng phổ biến nhất trong điều trị TVB, bao gồm các bước sau:
- Rạch da trên dây chằng bẹn 1/3 trong.
- Mở mạc nông (gồm lớp mỡ nông Camper và mạc Scarpa) đến cân cơ chéo bụng ngoài, quan sát lỗ bẹn ngoài tại vị trí sát 1/3 trong trên của dây chằng bẹn.
- Mở lớp mạc sâu của đùi và bộc lộ ống đùi để kiểm tra có thoát vị đùi kèm theo hay không.
- Mở cân cơ chéo bụng ngoài tại vị trí lỗ bẹn nông ra phía ngoài khoảng 5cm, chú ý không gây tổn thương dây thần kinh chậu bẹn.
- Phẫu tích lên trên và xuống dưới phía sau cân cơ chéo bụng ngoài để thấy rõ các cấu trúc bên dưới, chú ý không gây tổn thương dây thần kinh chậu hạ vị.
- Di động thừng tinh cùng với cơ nâng bìu, dây thần kinh chậu bẹn, dây thần kinh sinh dục đùi và bó mạch thừng tinh; tất cả những cấu trúc sau đó được bao xung quanh bởi 1 dải băng.
- Xác định và cô lập túi thoát vị (nằm trong thừng tinh đối với TVB gián tiếp và nằm ngoài thừng tinh đối với TVB trực tiếp).
- Buộc và cắt túi thoát vị sát lỗ bẹn sâu.
- Đặt và cố định tấm lưới nhân tạo (Mesh) vào những vị trí yếu của thành sau của ống bẹn. Như vậy, mảnh ghép được xem như là một “sàn bẹn mới”, và nơi thừng tinh chui qua mảnh ghép được xem như “lỗ bẹn sâu mới”.
- Cắt bỏ những dây thần kinh bị tổn thương.
- Ở nam giới, chú ý đưa tinh hoàn về vị trí bình thường trong bìu trước khi đóng vết mổ.
- Đóng thừng tinh, cân cơ chéo bụng ngoài, lớp mô dưới da và da.
- Mở mạc nông (gồm lớp mỡ nông Camper và mạc Scarpa) đến cân cơ chéo bụng ngoài, quan sát lỗ bẹn ngoài tại vị trí sát 1/3 trong trên của dây chằng bẹn.
- Mở lớp mạc sâu của đùi và bộc lộ ống đùi để kiểm tra có thoát vị đùi kèm theo hay không.
- Mở cân cơ chéo bụng ngoài tại vị trí lỗ bẹn nông ra phía ngoài khoảng 5cm, chú ý không gây tổn thương dây thần kinh chậu bẹn.
- Phẫu tích lên trên và xuống dưới phía sau cân cơ chéo bụng ngoài để thấy rõ các cấu trúc bên dưới, chú ý không gây tổn thương dây thần kinh chậu hạ vị.
- Di động thừng tinh cùng với cơ nâng bìu, dây thần kinh chậu bẹn, dây thần kinh sinh dục đùi và bó mạch thừng tinh; tất cả những cấu trúc sau đó được bao xung quanh bởi 1 dải băng.
- Xác định và cô lập túi thoát vị (nằm trong thừng tinh đối với TVB gián tiếp và nằm ngoài thừng tinh đối với TVB trực tiếp).
- Buộc và cắt túi thoát vị sát lỗ bẹn sâu.
- Đặt và cố định tấm lưới nhân tạo (Mesh) vào những vị trí yếu của thành sau của ống bẹn. Như vậy, mảnh ghép được xem như là một “sàn bẹn mới”, và nơi thừng tinh chui qua mảnh ghép được xem như “lỗ bẹn sâu mới”.
- Cắt bỏ những dây thần kinh bị tổn thương.
- Ở nam giới, chú ý đưa tinh hoàn về vị trí bình thường trong bìu trước khi đóng vết mổ.
- Đóng thừng tinh, cân cơ chéo bụng ngoài, lớp mô dưới da và da.
5.2.5. Phẫu thuật Marcy (hình 3)
- Là phẫu thuật phục hồi sàn bẹn đơn giản nhất. Thường được chỉ định cho thoát vị bẹn độ 1 theo phân loại của Nyhus.
- Nội dung chính của phẫu thuật là khâu hẹp lổ bẹn sâu. Việc khâu hẹp lổ bẹn sâu được thực hiện bằng cách khâu (1-2 mủi) cung cân cơ ngang vào dãi chậu mu.
- Nội dung chính của phẫu thuật là khâu hẹp lổ bẹn sâu. Việc khâu hẹp lổ bẹn sâu được thực hiện bằng cách khâu (1-2 mủi) cung cân cơ ngang vào dãi chậu mu.
5.2.6. Phẫu thuật Bassini (hình 4)
- Là phẫu thuật kinh điển nhất.
- Được thực hiện phổ biến nhất trước khi có các phẫu thuật đặt mảnh ghép.
- Nội dung: rạch mở mạc ngang từ lổ bẹn sâu đến củ xương mu, để lộ lớp mỡ tiền phúc mạc bên dưới. Khâu dây chằng bẹn (dây chằng Poupart) với mạc ngang, cung cân cơ ngang bụng và cơ chéo bụng trong (mủi khâu ba lớp), bắt đầu từ củ xương mu (tránh khâu vào màng xương vì có thể dẫn đến viêm xương sau này) đến lổ bẹn sâu.
- Được thực hiện phổ biến nhất trước khi có các phẫu thuật đặt mảnh ghép.
- Nội dung: rạch mở mạc ngang từ lổ bẹn sâu đến củ xương mu, để lộ lớp mỡ tiền phúc mạc bên dưới. Khâu dây chằng bẹn (dây chằng Poupart) với mạc ngang, cung cân cơ ngang bụng và cơ chéo bụng trong (mủi khâu ba lớp), bắt đầu từ củ xương mu (tránh khâu vào màng xương vì có thể dẫn đến viêm xương sau này) đến lổ bẹn sâu.
5.2.7. Phẫu thuật Shouldice (hình 5)
- Được cho là loại phẫu thuật kinh điển có tỉ lệ tái phát thấp nhất.
- Nội dung: sàn bẹn được phục hồi bằng bốn lớp, bằng các mũi khâu liên tục. Lớp trong cùng bắt đầu từ củ mu ra lổ bẹn sâu: khâu dãi chậu mu với mặt sau của bao sau cơ thẳng bụng ở trong, mặt dưới của mạc ngang-cân cơ ngang-cơ chéo bụng trong ở ngoài. Ở lớp thứ hai, từ lổ bẹn sâu vào củ mu: khâu dây chằng bẹn với bờ dưới của cân cơ ngang-cơ chéo bụng trong. Lớp thứ ba và tư: khâu cân cơ ngang-cơ chéo bụng trong với mặt trong của vạt dưới cân cơ chéo ngoài, song song và ngay trên dây chằng bẹn (tạo ra hai dây chằng bẹn “nhân tạo”).
5.2.8. Phẫu thuật phục hồi sàn bẹn bằng dãi chậu mu
- Dãi chậu mu được Condon cho là một cấu trúc có vai trò chính yếu trong phẫu thuật phục hồi sàn bẹn.
- Nội dung: khâu liềm bẹn với mạc ngang-cân cơ ngang-cơ chéo bụng trong, bằng các mũi khâu rời.
5.2.9. Phẫu thuật phục hồi sàn bẹn bằng Phẫu thuật Mc Vay (hình 6)
- Là loại phẫu thuật kinh điển được chọn lựa cho các thoát vị bẹn trực tiếp, thoát vị bẹn gián tiếp có túi thoát vị lớn, thoát vị bẹn tái phát và thoát vị đùi.
- Nội dung: sàn bẹn được phục hồi bằng cách khâu mạc ngang-cân cơ ngang-cơ chéo bụng trong với dây chằng Cooper, bằng các mũi khâu rời. Mủi khâu vào dây chằng Cooper cuối cùng ở phía trong tĩnh mạch đùi, được gọi là mủi khâu chuyển tiếp. Mũi khâu chuyến tiếp có lấy thêm bao bó mạch đùi. Mủi khâu chuyển tiếp có hai tác dụng: làm hẹp vòng đùi và tạo ra sự “chuyển giao êm ả” giữa mủi khâu dây chằng Cooper và mủi khâu dây chằng bẹn. Sau mũi khâu chuyển tiếp, các mủi khâu tiếp theo giống như trong phẫu thuật Bassini. Thông thường phẫu thuật viên sẽ rạch thêm một đường giải áp.
5.2.10. Phẫu thuật ngả sau (hình 7)
Chỉ định lý tưởng cho phẫu thuật ngả sau là các loại thoát vị bẹn mà thành trước đã bị mất cấu trúc giải phẫu bình thường (thoát vị bẹn tái phát), hay cần phải xử lý các tạng bị thoát vị (thoát vị trượt, thoát vị nghẹt và thoát vị đùi).
Phẫu thuật ngả sau được cho là không làm tổn thương thần kinh cảm giác của vùng bẹn (do không phải bóc tách thừng tinh).
Điều quan trọng khi tiến hành phẫu thuật ngả sau là phẫu thuật viên phải nắm vững cấu trúc giải phẫu phía sau thành bẹn.
Nội dung:
- Phẫu thuật ngả sau được thực hiện qua đường rạch ngang trên bụng dưới, trên vị trí lỗ bẹn sâu 2 cm. Sau khi cắt các lớp cân cơ thành bụng trước, phẫu thuật viên sẽ vào khoang tiền phúc mạc. Nếu thoát vị hai bên, có thể vào khoang tiền phúc mạc qua đường rạch giữa dưới rốn.
- Túi thoát vị được xử lý trước khi phục hồi sàn bẹn. Sàn bẹn có thể được phục hồi theo phương pháp kinh điển, bằng cách khâu cung cân cơ ngang bụng và mạc ngang với dãi chậu mu và dây chằng Cooper, cũng có thể được phục hồi bằng cách đặt mảnh ghép. Sau khi khâu phục hồi sàn bẹn bằng phương pháp kinh điển, mảnh ghép cũng có thể được đặt để tăng cường thêm sàn bẹn.
- Cần chú ý là việc khâu đính mảnh ghép phải được tiến hành hết sức thận trọng, để tránh phạm phải mạch máu và thần kinh quan trọng. Chỉ cần 2-3 mủi khâu là đủ giữ cho mảnh ghép cố định ở một vị trí.
- Mảnh ghép có thể được xẻ (để cho bó mạch tinh hoàn và ống dẫn tinh chui qua) hay không. Nếu không xẻ mảnh ghép, phải “thành hoá” ống dẫn tinh và bó mạch tinh hoàn) (hình 7).
5.2.11. Phẫu thuật thoát vị bẹn qua ngả nội soi
a)Phẫu thuật nội soi qua ổ bụng vào khoang tiền phúc mạc
a)Phẫu thuật nội soi qua ổ bụng vào khoang tiền phúc mạc
- Vị trí đặt trocar: trocar kính soi 10 mm đặt tại rốn xuyên vào ổ bụng, 2 trocar 5 mm đặt 2 bên bờ ngoài cơ thẳng bụng, cách đường ngang rốn từ 4-5 cm về phía dưới. Nếu sử dụng clip để cố định tấm lưới thì trocar bên phải sử dụng loại trocar 10 cm. Kính soi (Optic): sử dụng loại nghiêng 300 hoặc loại kính 00.
- Để vào vùng bẹn phải tiến hành mở phúc mạc. đường mở phúc mạc bắt đầu từ dây chằng rốn giữa sang phía gai chậu trước trên, trên lỗ thoát vị 2 cm.
- Hạ nếp phúc mạc, bộc lộ rộng rãi toàn bộ lỗ cơ lược, lỗ bẹn sâu, xương mu, dải chậu mu. Phẫu tích túi thoát vị: túi thoát vị trực tiếp thì kéo lộn túi vào trong, túi thoát vị gián tiếp phải phẫu tích ra khỏi thừng tinh. Cột cổ túi thoát vị bằng chỉ không tan rồi cắt túi tại vị trí gần lỗ bẹn sâu.
- Đặt tấm lưới: tấm lưới bằng chất liệu polypropylene được cuộn lại đưa vào trong ổ bụng qua trocar kính soi, che phủ toàn bộ lỗ cơ lược chồng lên thừng tinh.
- Cố định tấm lưới: Các tấm lưới có kích thước nhỏ thì nên cố định. đóng lại phúc mạc sau khi đặt tấm lưới.
b)Phẫu thuật nội soi hoàn toàn ngoài phúc mạc
- Vị trí các trocar trong phẫu thuật: Trocar kính soi thường dùng là loại trocar 10 mm được đặt dưới rốn 1 cm, phía sau cơ và trước lá cân sau của cơ thẳng bụng cùng bên thoát vị. Hai trocars 5 mm dùng để phẫu thuật, có thể được đặt theo 3 cách:
+ Cách thứ nhất: trocar phẫu thuật thứ nhất đặt giữa mu và rốn, trocar thứ 2 được đặt ở bờ trên xương mu (3 trocar nằm trên một đường thẳng).
+ Cách thứ hai: một trocar phẫu thuật được đặt giữa mu và rốn, trocar thứ 2 đặt tại hố chậu đối diện với bên thoát vị.
+ Cách thứ ba: 2 trocar phẫu thuật hợp với trocar kính soi thành hình tam giác đều.
- Bơm khí CO2 với áp lực 12 mm Hg dùng đễ bóc tách khoang ngoài phúc mạc, tạo khoảng trống cho việc đặt trocar phẫu thuật và bộc lộ túi thoát vị (Hình 8).
- Phẫu tích bộc lộ túi thoát vị: sau khi phúc mạc được tách ra khỏi thành bụng trước và sau, túi thoát vị được bộc lộ rõ ràng.
- Xử lý túi thoát vị: đối với thoát vị bẹn trực tiếp: xử lý rất đơn giản bằng cách kéo thoát vị ra khỏi hố thoát vị tại vị trí tam giác Hesselbach và đẩy trả lại ổ bụng. Đối với thoát vị gián tiếp: Nếu túi thoát vị nhỏ thì phẫu tích, cắt bỏ rồi hạ nếp phúc mạc ra khỏi bó mạch tinh, bó mạch chậu ngoài, thành bụng sau. Túi thoát vị lớn phải phẫu tích túi thoát vị ra khỏi thừng tinh, cột túi ở cao bằng chỉ không tan và cắt túi ngay tại vị trí lỗ bẹn sâu, để hở đầu xa.
- Hạ nếp phúc mạc ra khỏi bó mạch tinh hoàn, ống dẫn tinh, bó mạch chậu ngoài và thành bụng sau. Bộc lộ khoang ngoài phúc mạc đủ rộng để đặt tấm lưới sao cho tấm lưới đủ rộng che phủ hoàn toàn lỗ cơ lược, không bị co gấp.
- Phẫu tích lấy bỏ các bướu mỡ ở ngoài phúc mạc, quanh lỗ bẹn sâu. Ghi nhận kích thước lỗ thoát vị: < 1,5 cm, từ 1,5 – 3 cm, > 3 cm. Đặt tấm lưới che phủ toàn bộ lỗ cơ lược và đặt chồng lên thừng tinh. Cố định mảnh ghép hoặc không: mảnh ghép lớn không cần cố định. Xả CO2 từ từ để cho phúc mạc ép lên tấm lưới vừa được trải phẳng.
6. BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT THOÁT VỊ BẸN
Tần suất chung của biến chứng gặp trong phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn khá cao, gặp từ 3 – 25%. Việc nắm vững về giải phẫu, cách tiếp cận phẫu thuật và kỹ năng, chiến lược trong quá trình phẫu thuật sẽ làm giảm đáng kể tai biến, biến chứng trong phẫu thuật. Đồng thời nó cũng đòi hỏi nhiều về đường cong huấn luyện. Nhiều báo cáo đã cho thấy có nhiều biến chứng liên quan đến phẫu thuật nội soi xảy ra trong giai đoạn đầu triển khai kỹ thuật.
- Biến chứng liên quan đến phẫu thuật nội soi
+ Tổn thương mạch máu
+ Tổn thương bàng quang
+ Tổn thương ruột
+ Tắc ruột
+ Tổn thương bàng quang
+ Tổn thương ruột
+ Tắc ruột
- Những biến chứng liên quan đến phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn nói chung
+ Tụ máu vết mổ
+ Nhiễm trùng vết mổ
+ Biến chứng thần kinh
+ Teo tinh hoàn
+ Tổn thương thừng tinh
+ Nhiễm trùng vết mổ
+ Biến chứng thần kinh
+ Teo tinh hoàn
+ Tổn thương thừng tinh