Áp xe phần phụ (Tubo-ovarian abcess – TOA)

Thứ ba - 13/06/2023 21:53

I. TỔNG QUAN

Viêm vùng chậu (PID -pelvic inflammatory disease) là tình trạng nhiễm trùng cấp tính đường sinh dục trên, liên quan đến toàn bộ tử cung, ống dẫn trứng, buồng trứng, các cơ quan vùng chậu lân cận, có thể dẫn đến viêm nội mạc tử cung, viêm vòi trứng, viêm buồng trứng, viêm phúc mạc, viêm quanh gan, áp xe phần phụ (TOA)
Áp xe phần phụ là một khối viêm liên quan đến ống dẫn trứng, buồng trứng, và đôi khi các cơ quan vùng chậu lân cận khác đa số được bắt nguồn tử viêm vùng chậu, tuy nhiên cũng có thể không có viêm vùng chậu trước đó. Vì vậy, áp xe phần phụ thường xảy ra như một biến chứng của viêm vùng chậu. Đây là một tình trạng nghiêm trọng và có khả năng đe dọa đến tính mạng của người bệnh.
Viêm vùng chậu thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và thường là do nhiễm trùng đường sinh dục trên.
Khi xác định chẩn đoán áp xe phần phụ cần điều trị nội khoa tích cực kết hợp phẫu thuật trước khi ổ áp xe bị vỡ. Nếu ổ áp xe bị vỡ có thể dẫn đến nhiễm trùng huyết.,tỷ lệ tử vong 1,7% đến 3,7% .
Phương thức điều trị: kháng sinh, dẫn lưu, phẫu thuật, kết hợp.
Phần lớn các ổ áp xe nhỏ (đường kính <7 cm) đáp ứng với liệu pháp kháng sinh.

II. YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA ÁP XE PHẦN PHỤ

Yếu tố nguy cơ: Nhiều bạn tình, 15-25t, tiền sử viêm vùng chậu, hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải…

Tác nhân gây bệnh:

Do nhiễm trùng đường sinh dục trên: thường do viêm vùng chậu, lao sinh dục, do lây lan từ các bệnh lý viêm nhiễm không kiểm soát được tại các cơ quan như ruột, viêm ruột thừa, phẫu thuật phần phụ hoặc đôi khi do nhiễm trùng huyết. Abcess phần phụ vẫn có thể xảy ra ở các trường hợp người bệnh đã cắt tử cung chừa lại 2 phần phụ nhưng hiếm gặp.
Do nhiễm trùng đường sinh dục dưới do các tác nhân gây bệnh lây truyền qua đường tình dục.
Thường đa khuẩn (hiếu khí, kỵ khí), tác nhân tương tự như viêm vùng chậu.

Các tác nhân phổ biến: E. Coli, Streptococci hiếu khí, Bacteroides fragilis, Prevotella và các loại vi khuẩn kị khí.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị

Kháng sinh là phương pháp điều trị chính cho áp xe phần phụ. Liệu pháp kháng sinh đơn thuần (không có can thiệp thủ thuật dẫn lưu có hướng dẫn bằng hình ảnh và/ hoặc phẫu thuật) có hiệu quả ở khoảng 70% bệnh nhân.
Ở một số bệnh nhân, liệu pháp kháng sinh phải được kết hợp với thủ thuật dẫn lưu xâm lấn tối thiểu hoặc phẫu thuật.
Điều trị tương tự với các bệnh nhân suy giảm miễn dịch; không có khuyến cáo nên hỗ trợ can thiệp phẫu thuật sớm ở những bệnh nhân này. Một số dữ liệu cho thấy bệnh nhân nhiễm HIV thường có diễn biến lâm sàng phức tạp hơn. Tuy nhiên, hiệu quả điều trị bằng các phương pháp có sẵn dường như tương tự giữa bệnh nhân nhiễm HIV và không nhiễm HIV.

2. Cách tiếp cận lâm sàng

2.1. Các trường hợp huyết động ổn định
a) Bệnh nhân chưa mãn kinh
Điều trị với liệu pháp kháng sinh đơn độc nếu bệnh nhân thỏa mãn tất cả các tiêu chí sau:

Huyết động ổn định, không có dấu hiệu vỡ (đau bụng cấp, nhiễm trùng huyết) được duy trì trong suốt quá trình điều trị
Cải thiện lâm sàng khi đang điều trị bằng thuốc kháng sinh
Áp xe có đường kính <7 cm
Đáp ứng đầy đủ với liệu pháp kháng sinh tiêm tĩnh mạch
Chưa mãn kinh

Các bệnh nhân này có thể điều trị kháng sinh đơn thuần nếu không có chỉ định can thiệp phẫu thuật nào khác (ví dụ: nghi ngờ vỡ áp xe, không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh). Trong những trường hợp này, bệnh nhân nên được tư vấn về nguy cơ cao là liệu pháp kháng sinh sẽ thất bại và cần phải phẫu thuật, cũng như nguy cơ tình trạng lâm sàng xấu đi khi chỉ dùng kháng sinh. Ngoài thuốc kháng sinh, những bệnh nhân này có thể được hưởng lợi từ các quy trình dẫn lưu bằng hình ảnh. Dẫn lưu có thể dẫn đến xử trí thành công, đặc biệt khi một lượng đáng kể dịch viêm có thể được dẫn lưu từ khoang áp xe.
Kích thước ổ áp xe dự báo khả năng thành công điều trị nội và thời gian nằm viện.

Hầu hết bệnh nhân có ổ áp xe ≥ 7 cm nên thực hiện phẫu thuật thăm dò có rạch và dẫn lưu.
Nên bắt đầu điều trị bằng liệu pháp kháng sinh đơn độc ở những bệnh nhân có ổ áp xe kích thước lớn, huyết động ổn định và có lý do để tránh phẫu thuật (khả năng dính do tiền sử phẫu thuật vùng chậu, hoặc mong muốn bảo tồn khả năng sinh sản)

b) Bệnh nhân mãn kinh
Áp xe phần phụ sau mãn kinh cần nghi ngờ khả năng ác tính. Bệnh lý ác tính liên quan đường sinh dục gặp 8/17 bệnh nhân sau mãn kinh so với 1/76 trước mãn kinh.
Những bệnh nhân sau mãn kinh có áp xe phần phụ nên được tư vấn về khả năng ác tính và thực hiện phẫu thuật thăm dò thay vì chỉ kháng sinh hoặc thủ thuật dẫn lưu xâm lấn tối thiểu.
2.2. Các trường hợp huyết động ổn định
a) Bệnh nhân nhiễm trùng huyết và hoặc vỡ khối áp xe.
Vỡ khối áp xe phần phụ là một cấp cứu đe dọa tính mạng và cần can thiệp phẫu thuật nhanh chóng.
Ngay cả khi không có bằng chứng vỡ áp xe, phẫu thuật thăm dò và điều trị thường được khuyến khích ở bất kỳ bệnh nhân nào có dấu hiệu nhiễm trùng huyết và áp xe lớn (≥7 đến 9 cm).
Tỷ lệ vỡ khối áp xe xảy ra trong khoảng 15% các trường hợp. Nhiễm trùng huyết xảy ra ở khoảng 10% - 20%.
Kháng sinh cũng nên được bắt đầu càng sớm càng tốt, trước hoặc trong khi can thiệp phẫu thuật khẩn cấp.
Ở bệnh nhân với chẩn đoán chắc chắn là vỡ áp xe, không nên trì hoãn phẫu thuật để dùng kháng sinh.

Triệu chứng lâm sàng: đau bụng cấp tính, các dấu hiệu nhiễm trùng huyết như dấu hiệu phúc mạc cấp tính, hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, thở nhanh hoặc nhiễm toan.

3. Điều trị nội khoa:

Liệu pháp ban đầu là tiêm tĩnh mạch (IV) nội trú.
Liệu pháp kháng sinh ngoại trú và/hoặc đường uống nên được chỉ định nếu bệnh nhân có cải thiện lâm sàng đáng kể và cần được theo dõi sát để đảm bảo điều trị thành công.
Liệu pháp kháng sinh đơn thuần có hiệu quả ở khoảng 70% bệnh nhân.

Phương pháp điều trị này bị hạn chế bởi các đặc điểm của áp xe (ví dụ: tương đối vô mạch, kháng sinh không dễ dàng thấm qua, pH thấp).
3.1. Lựa chọn phác đồ theo kinh nghiệm

Phác đồ kháng sinh cho áp xe phần phụ tương tự như phác đồ điều trị bệnh viêm vùng chậu (PID) tuy nhiên có một số điểm khác trong lựa chọn điều trị dựa trên độ thấm của thành áp xe và các dữ liệu trước đây về áp xe phần phụ.
Do đó, các khuyến cáo trong điều trị áp xe phần phụ không hoàn toàn giống với các khuyến cáo trong điều trị viêm vùng chậu.

Các lựa chọn điều trị bao gồm các phác đồ sử dụng một, hai hoặc ba kháng sinh.

Phác đồ được khuyến cáo
Ceftriaxone +	1g tiêm tĩnh mạch mỗi 24 giờ
Doxcycycline +	100mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch mỗi 12 giờ
Metronidazole	500mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch mỗi 12 giờ
Hoặc
Cefotetan +	2g tiêm tĩnh mạch mỗi 12 giờ
Doxycycline	100mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch mỗi 12 giờ
Hoặc
Cefotitin +	2g tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ
Doxycycline	100mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch mỗi 12 giờ

Theo CDC (2021), Pelvic Inflammatory Disease (PID)
Lưu ý:
Do truyền tĩnh mạch doxycycline đau, doxycycline nên được dùng đường uống khi có thể. Sử dụng doxycycline và metronidazole đường uống và đường tĩnh mạch cung cấp khả dụng sinh học tương tự nhau.
Metronidazole đường uống được hấp thu tốt và có thể được xem xét thay cho đường tĩnh mạch đối với phụ nữ không bị bệnh nặng hoặc áp xe buồng trứng khi có thể. Sau khi cải thiện lâm sàng bằng liệu pháp tiêm, nên chuyển sang điều trị bằng đường uống với doxycycline 100 mg 2 lần/ngày và metronidazole 500 mg 2 lần/ngày để hoàn thành 14 ngày điều trị kháng sinh

Phác đồ tiêm thay thế và phác đồ bổ sung

*Phác đồ tiêm thay thế*
Ampicillin-sulbactam +	3g tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ
Doxcycycline +	100mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch mỗi 12 giờ
Hoặc
Clindamycin +	900mg tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ
Gentamicin	Liều bắt đầu 2 mg/kg sau đó 1,5 mg/kg cứ sau 8 giờ tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp Cách khác, có thể dùng gentamicin 3 đến 5 mg/kg IV một lần/ngày
*Phác đồ tiêm bổ sung*
Ampicillin +	2g tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ
Clindamycin +	900mg tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ
Gentamicin	Liều bắt đầu 2 mg/kg sau đó 1,5 mg/kg cứ sau 8 giờ tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp Cách khác, có thể dùng gentamicin 3 đến 5 mg/kg IV một lần/ngày
Hoặc
Levofloxacin +	500mg tiêm tĩnh mạch một lần/ ngày
Metronidazole	500mg tiêm tĩnh mạch mỗi 12 giờ
Hoặc
Imipenem-Cilastatin	500mg tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ

Khi sử dụng phác đồ tiêm thay thế clindamycin và gentamicin, những phụ nữ có cải thiện lâm sàng sau 24–48 giờ có thể được chuyển sang dùng clindamycin (450 mg uống 4 lần/ngày) hoặc doxycycline (100 mg uống 2 lần/ngày) để hoàn thành liệu trình 14 ngày. trị liệu.
Tuy nhiên, khi có áp xe buồng trứng, clindamycin (450 mg uống 4 lần/ngày) hoặc metronidazole (500 mg uống 2 lần/ngày) nên được sử dụng để hoàn thành 14 ngày điều trị bằng doxycycline uống để cung cấp khả năng bao phủ yếm khí hiệu quả hơn.
Khuyến nghị:

Tất cả phác đồ ở trên đều có đặc điểm chung là phạm vi bao phủ rộng rãi, bao gồm cả các mầm bệnh lây truyền qua đường tình dục (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis) + vi khuẩn kỵ khí.
Vẫn chưa thể kết luận được liệu có cần bao phủ chống kỵ khí cao hơn cephalosporin thế hệ thứ hai hay không. Vì lý do này, CDC khuyên sử dụng metronidazole.
Nếu các tác nhân gây bệnh lây truyền qua đường tình dục được phân lập từ bệnh phẩm, nên có pháp đồ cụ thể cho tác nhân gây bệnh và điều trị cả bạn tình.

3.2. Theo dõi điều trị: Theo dõi sát trong 48 đến 72 giờ đầu.
Lâm sàng: sinh hiệu, dấu hiệu nhiễm trùng (môi khô, lưỡi bẩn), sốt, đau bụng (không khám âm đạo nhiều vì nguy cơ vỡ khối abscess).
Cận lâm sàng:
Công thức máu (bạch cầu), CRP mỗi 24 giờ trong 72 giờ đầu và ngày 7.
Siêu âm bụng mỗi 3 ngày và sẽ thưa hơn nếu lâm sàng cải thiện.
Thời gian điều trị

Liệu pháp kháng sinh đơn thuần: ít nhất 14 ngày.
Dẫn lưu dưới hướng dẫn siêu âm và/hoặc phẫu thuật cắt bỏ kết hợp với liệu pháp kháng sinh: từ 10 đến 14 ngày

       Hầu hết các chuyên gia khuyến cáo nên tiếp tục điều trị bằng kháng sinh cho đến khi áp xe được giải quyết trên chẩn đoán hình ảnh. Điều này đôi khi có thể cần bốn đến sáu tuần điều trị bằng kháng sinh tổng thể.
       Trong trường hợp bệnh nhân cải thiện chỉ với thuốc kháng sinh, nhưng áp xe vẫn chưa khỏi hoàn toàn, có thể dùng kháng sinh ngoại trú lâu hơn.
       Các trường hợp không giải quyết được bằng liệu pháp thông thường được quản lý tốt nhất với sự cộng tác của một chuyên gia về các bệnh truyền nhiễm.
Xem xét điều trị ngoại viện:

Cải thiện lâm sàng rõ ràng: Hết sốt trong ít nhất 24 đến 48 giờ, bạch cầu về bình thường, cải thiện các triệu chứng ở bụng với giảm đau bụng đáng kể.
Có khả năng dung nạp thuốc uống.
Có khả năng tuân thủ việc táix khám.

Chế độ uống (chỉ sử dụng khi tiếp tục điều trị bằng đường tiêm và ở những bệnh nhân được chọn lọc)
Metronidazole +	500mg uống 2 lần/ngày
Doxcycycline	100mg uống 2 lần/ngày
Hoặc
Clindamycin +	450mg uống 4 lần/ngày
Doxcycycline	100mg uống 2 lần/ngày
Hoặc
Levofloxacin +	500mg uống 1 lần/ngày
Metronidazole	500mg uống 2 lần/ngày
Hoặc
Moxifloxacin +	400mg uống 1 lần/ngày
Metronidazole	500mg uống 2 lần/ngày
Hoặc
Azithromycin +	500mg uống 1 lần/ngày ở ngày thứ nhất. Sau đó 250 mg 1 lần/ngày những ngày tiếp theo
Metronidazole	500mg uống 2 lần/ngày
Hoặc
Ofloxacin +	400mg uống 2 lần/ngày
Metronidazole	500mg uống 2 lần/ngày
Hoặc
Amoxcicillin-Clavulanate XR	2g uống 2 lần/ngày

¤ Điều trị nội khoa thất bại

Sau 48 đến 72 giờ:

Sốt không giảm hay tăng lên.
Đau bụng không giảm hay nặng hơn.
Khối abscess tăng kích thước.
BC không giảm hay tăng nhiều hơn.
Có dấu hiệu nhiễm trùng huyết.

4. Điều trị ngoại khoa
Chỉ định :

Điều trị kháng sinh thất bại
Áp xe vỡ
Nghi ngờ nhiễm trùng huyết
Nghi ngờ ác tính
Mãn kinh

Phương pháp: Dẫn lưu dưới hướng dẫn siêu âm hoặc CT Scan, phẫu thuật mở bụng, phẫu thuật nội soi giải quyết nguyên nhân.

Dẫn lưu dưới hướng dẫn siêu âm hoặc CT Scan: Cần đánh giá kích thước và vị trí khối áp xe trước khi thực hiện dẫn lưu:

Tỷ lệ thành công 70 – 100%
Vị trí can thiệp: da, trực tràng, túi cùng sau
Dẫn lưu kết hợp với kháng sinh hiệu quả cao hơn điều trị kháng sinh đơn thuần.

Điều trị ngoại khoa:

Phá các ổ áp xe và dẫn lưu, cắt tại vòi hoặc phần phụ có khối áp xe.
Lớn tuổi + đủ con: Cắt tử cung toàn phần, hai phần phụ kết hợp đặt dẫn lưu
Cần phẫu thuật viên có kinh nghiệm để giải quyết tình trạng viêm dính, thay đổi cấu trúc giải phẫu, tổ chức mũn nát trong khối áp xe.
Sau phẫu thuật cần súc rửa mổ phúc mạc, lấy dịch nuôi cấy vi khuẩn và tổ chức làm giải phẫu bệnh.
Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật mở hoặc mổ nội soi TOA chưa vỡ phần lớn dựa vào kỹ năng, kinh nghiệm của phẫu thuật viên và khả năng thực hiện các phẫu thuật cần thiết do biến dạng giải phẫu.

ÁP XE PHẦN PHỤ KHI MANG THAI

Hiếm gặp
Cách tiếp cận tương tự như khi không mang thai
Tránh các loại thuốc có nguy cơ gây dị dạng thai
Quyết định PT một phần dựa vào tuổi thai.

Việc sử dụng doxycycline trong khi mang thai từ trước đến nay không được khuyến khích trừ khi các loại thuốc khác không có hiệu quả hoặc bị chống chỉ định. Do gây ra sự đổi màu thẩm mỹ của răng sữa ở thai nhi tiếp xúc trong tam cá nguyệt thứ hai hoặc thứ ba của thai kỳ và nhà sản xuất lo ngại về khả năng giảm sản men răng và ức chế sự phát triển xương của thai nhi.
Levofloxacin không an toàn nếu sử dụng trong thai kì.
TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bệnh viện Từ Dũ (2019), “Phác đồ điều trị sản phụ khoa 2019”, Nhà xuất bản Thanh niên, tr193-197.
Richard H Beigi (2022), “Management and complications of tubo-ovarian abscess”. https://www.uptodate.com/contents/management-and-complications-of-tubo-ovarianabscess?search=ovarian%20abscess&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H26297668.
CDC (2021), Pelvic Inflammatory Disease (PID)

Tác giả bài viết: ThS.BSNT Hồ Sĩ Nhật