Quản lý suy tim toàn diện

I. TỔNG QUAN:
 

• HFrEF: EF < 40% (suy tim phân suất tống máu giảm)
• HFmrEF: EF 41–49% (suy tim phân suất tống máu trung gian)
• HFpEF: EF ≥ 50% (suy tim phân suất tống máu bảo tồn)

• Tăng huyết áp: Tăng huyết áp là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến phì đại thất trái và sau đó là suy tim. Việc kiểm soát huyết áp không hiệu quả gây ra tổn thương cơ tim, rối loạn cấu trúc và chức năng tâm thất.
• Bệnh mạch vành: Động mạch nuôi tim bị hẹp, làm tim thiếu oxy.
• Bệnh van tim: Van hẹp/hở khiến máu chảy sai chiều, tăng tải tim.
• Bệnh cơ tim
• Rối loạn nhịp tim: Nhịp tim không đều ảnh hưởng đến hiệu quả bơm máu.
• Đái tháo đường: Làm tổn thương mạch máu nhỏ và tăng gánh tim.
• Bệnh tim bẩm sinh: còn ống động mạch, hẹp eo động mạch chủ,..

• Hút thuốc lá
• Béo phì
• Lối sống ít vận động
• Tiêu thụ rượu bia quá mức
• Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch

 

Các triệu chứng cơ năng của suy tim	Các triệu chứng thực thể của suy tim
Điển hình	Đặc hiệu
Khó thở Cơn khó thở kịch phát về đêm Giảm khả năng gắng sức Mệt mỏi Tăng thời gian nghỉ hồi phục giữa hai lần gắng sức Phù mắt cá chân	Tĩnh mạch cổ nổi Phản hồi gan – tĩnh mạch cổ dương tính Tiếng ngựa phi Tăng diện đập của mỏm tim
Ít điển hình	Kém đặc hiệu
Ho về đêm Thở rít Cảm giác chướng bụng Mất cảm giác ngon miệng Lú lẫn (đặc biệt ở người già) Trầm cảm Hồi hộp, đánh trống ngực Chóng mặt Ngất Cảm giác khó thở khi cúi người	Tăng cân (> 2kg/tuần) Sụt cân (trong suy tim nặng) Teo cơ (suy kiệt) Có tiếng thổi ở tim Phù ngoại vi (mắt cá chân, cẳng chân, bìu) Ran ở phổi Tràn dịch màng phổi Nhịp tim nhanh Loạn nhịp tim Thở nhanh Thở Cheyne – Stokes Gan to Cổ chướng Đầu chi lạnh Thiểu niệu Mạch nhanh, nhỏ.

 

• Siêu âm doppler tim: là phương tiện cần thiết để chẩn đoán và tìm nguyên nhân suy tim. Trên siêu âm tim có thể đánh giá được chức năng tim, bệnh lý các van tim, rối loạn vận động vùng trong bệnh mạch vành, áp lực động mạch phổi, bất thường tim bẩm sinh…
• Điện tâm đồ: thường không chẩn đoán được suy tim dựa vào điện tim, nhưng điện tim có thể cho thấy các dấu hiệu gián tiếp về nguyên nhân suy tim như biến đổi ST, sóng T, sóng Q, tăng gánh thất trái, dày nhĩ dày thất. Đặc biệt trên điện tim nếu có dấu hiệu block nhánh trái, độ rộng QRS >130ms kèm chức năng tim EF <35% là một chỉ định cấy máy tái đồng bộ tim (CRT)
• X-Quang ngực: cũng không đặc hiệu để chẩn đoán suy tim, có thể thấy bóng tim to nếu suy tim nặng, buồng tim giãn
• Xét nghiệm: NT-proBNP, BNP là các peptid lợi niệu, tăng lên trong máu do sự căng giãn các buồng tim. NT-proBNP tăng là một chỉ điểm của suy tim
• Các xét nghiệm khác: HbA1C, Cholesterol, LDL-C, HDL-C, chức năng gan, thận..

1. Thay đổi lối sống:

• Chế độ ăn uống: Hạn chế muối (<2g/ngày), ăn nhiều hoa quả rau xanh, hạn chế mỡ động vật thay bằng dầu thực vật, hạn chế ăn phủ tạng động vật để giảm phù và khó thở.
• Tập luyện thể dục: Tham gia chương trình phục hồi chức năng tim mạch, ưu tiên hoạt động aerobic nhẹ nhàng.
• Kiểm soát cân nặng: Duy trì chỉ số BMI trong khoảng 18.5–24.9.
• Ngưng hút thuốc và hạn chế rượu: Giảm nguy cơ tiến triển bệnh.

2. Điều trị nội khoa

	Liều khởi đầu	Liều đích
ỨC CHẾ MEN CHUYỂN (ACE-I)
Captoprila	6.25 mg t.i.d.	50 mg t.i.d.
Enalapril	2.5 mg b.i.d.	10-20 mg b.i.d.
Lisinoprilb	2.5 – 5 mg o.d.	20 – 35 mg o.d.
Ramipril	2.5 mg b.i.d	5 mg b.i.d.
Trandolaprila	0.5 mg o.d.	4 mg o.d.
ARNI
Sacubitril/valsartan	49/51 mg b.i.d.c	97/103 mg b.i.d.c
CHẸN BETA
Bisoprolol	1.25 mg o.d.	10 mg o.d
Carvedilol	3.125 mg b.i.d.		25 mg b.i.d.e
Metoprololsuccinate (CR/XL)	12.5-25 mg o.d.		200 mg o.d.
Nebivolold	1.25 mg o.d.		10 mg o.d.
MRA
Eplerenone	25 mg o.d.		50 mg o.d.
Spironolactone	25 mg o.d.f		50 mg o.d.
ỨC CHẾ SGLT2 (SGLT2-I)
Empagliflozin	10 mg o.d.		10 mg o.d
Dapagliflozin	10 mg o.d.		10 mg o.d
ỨC CHẾ THỤ THỂ AT1 ANGIOTENSIN II (ARB)
Candesartan	4 mg o.d.		32 mg o.d.
Losartan	50 mg o.d.		150 mg o.d.
Valsartan	40 mg b.i.d.		160 mg b.i.d.
CÁC THUỐC KHÁC
Ivabradine	5 mg b.i.d.		7.5 mg b.i.d.
Vericiguat	2.5 mg o.d.		10 mg o.d.
Digoxin	62.5 µg o.d.		250 µg o.d.
Hydralazine/Isosorbide dinitrate	37.5 mg t.i.d./ 20 mg t.i.d.		75 mg t.i.d./ 40 mg t.i.d

Thuốc	Liều khởi đầu	Liều tối đa	Chu kỳ dùng
Lợi tiểu quai
Bumetanide	0.5 - 1.0 mg ngày một / hai lần	10 mg	4 - 6 giờ
Furosemide	20 - 40 mg ngày một / hai lần	600 mg	6 – 8 giờ
Torsemide	10 - 20 mg ngày một lần	200 mg	12 – 16 giờ
Ethacrynic acid	25 – 50 mg ngày một / hai lần	200 mg	6 giờ
Lợi tiểu nhóm thiazide và giống thiazide
Chlorothiazide	250-500 mg ngày một / hai lần	1000 mg	6 - 12 giờ
Chlorthalidone	12.5-25 mg ngày một lần	100 mg	24 - 72 giờ
Hydrochlorothiazide	25 mg ngày một / hai lần	200 mg	6 - 12 giờ
Indapamide	2.5 mg ngày một lần	5 mg	36 giờ
Metolazone	2.5-5.0 mg ngày một lần	5 mg	12 - 24 giờ
Lợi tiểu giữ kali
Amiloride	5.0 mg ngày một lần	20 mg	24 giờ
Triamterene	50 đến 100 mg ngày hai lần	300 mg	7 - 9 giờ
Thuốc đối kháng Arginine Vasopressin (Lợi tiểu thải nước)
Satavaptan	25 mg ngày một lần	50 mg ngày một lần	Chưa xác định
Tolvaptan	15 mg ngày một lần	60 mg ngày một lần	Chưa xác định
Lixivaptan	25 mg ngày một lần	250 mg ngày hai lần	Chưa xác định
Conivaptan (TTM)	20 mg liều nạp (sau đó TTM)	100 mg ngày một lần	7 - 9 giờ
	20 mg tiếp tục TTM/ngày	40 mg TTM

Các thuốc điều trị chính: 4 nhóm thuốc được coi là tứ trụ trong điều trị suy tim được khuyến cáo nhóm I (SGLT2;ARNI/ACE/ARB; chẹn Beta giao cảm; Lợi tiểu kháng Aldosteron): Cần điều chỉnh đến liều đích theo sự dung nạp của bệnh nhân
Thuốc	Chống chỉ định	Tác dụng phụ	Khuyến cáo
Thuốc ức chế kênh đồng vận natri – glucose 2 (SGLT2i) Các thuốc thường dùng Empagliflozin (Jardiance) Dapagliflozin (Forxiga)	Bệnh nhân suy thận nặng. (Tình trạng giảm nhẹ mức lọc cầu thận ngay sau khi khởi trị có thể gặp và thường phục hồi tốt, nhìn chung không dẫn tới ngừng thuốc).	Hạ đường huyết Nhiễm khuẩn hệ tiết niệu – sinh dục Giảm cân Giảm mức lọc cầu thận thoáng qua	Dùng thuốc này vào cùng một thời điểm mỗi ngày.
Thuốc ức chế Neprilysin – thụ thể Angiotensin (ARNI) Các thuốc thường dùng Sacubitril/Valsartan (Uperio)	Tiền sử phù mạch với thuốc ACEI, suy thận, hẹp động mạch thận hai bên, phụ nữ có thai	Mệt mỏi. Chóng mặt. Ho khan. Da ngứa hoặc phát ban. Tiêu chảy. Hiếm khi, sưng mặt, lưỡi, tay hoặc chân (gọi bác sĩ ngay lập tức nếu điều này xảy ra).	Dùng thuốc này vào cùng một thời điểm mỗi ngày. Tránh uống rượu, vì nó có thể dẫn đến chóng mặt. Cần lưu ý ngưng thuốc ACEI ít nhất 36 giờ (nếu đang dùng) trước khi khởi trị thay thế bằng ARNI
Thuốc ức chế men chuyển (ACE) Các thuốc thường dùng: Perindopril (Coversyl) Captopril Enalapril Lisinopril (Zestril)	Huyết áp thấp, hẹp động mạch thận hai bên, phụ nữ có thai.	Mệt mỏi. Chóng mặt. Ho khan. Da ngứa hoặc phát ban. Tiêu chảy. Hiếm khi, sưng mặt, lưỡi, tay hoặc chân (gọi bác sĩ ngay lập tức nếu điều này xảy ra).	Dùng thuốc này vào cùng một thời điểm mỗi ngày. Để giảm nguy cơ chóng mặt, hãy đứng dậy từ từ khi ngồi hoặc nằm và tránh tập thể dục gắng sức. Tránh uống rượu, vì nó có thể dẫn đến chóng mặt.
Thuốc ức chế thụ thể Angiotensin (ARB) Các thuốc thường dùng: Valsartan (Diovan) Irbesartan (Aprovel) Losartan (Cozaar) Telmisartan (Micardis)	Huyết áp thấp, hẹp động mạch thận hai bên, phụ nữ có thai.	Mệt mỏi. Chóng mặt. Da ngứa hoặc phát ban. Hiếm khi, sưng mặt, lưỡi, tay hoặc chân (gọi bác sĩ ngay lập tức nếu điều này xảy ra).	Dùng thuốc này vào cùng một thời điểm mỗi ngày. Để giảm nguy cơ chóng mặt, hãy đứng dậy từ từ khi ngồi hoặc nằm và tránh tập thể dục gắng sức. Tránh uống rượu, vì nó có thể dẫn đến chóng mặt.
Thuốc chẹn Beta giao cảm Các thuốc thường dùng: Metoprolol succinate (Betaloc Zok*) Bisoprolol (Concor)*  Nebivolol (Nebilet) Carvedilol (Dilatrend)	Suy tim đang ở giai đoạn mất bù, nhịp chậm, hen phế quản	Mệt mỏi. Chóng mặt. Gây khó thở tạm thời và giữ dịch. Nhịp tim chậm	Dùng thuốc này vào cùng một thời điểm mỗi ngày. Dùng thuốc này ít nhất 2 giờ trước khi bạn dùng thuốc ức chế men chuyển. Liều bắt đầu thường rất thấp và tăng dần trong khoảng thời gian 1-3 tháng, vì vậy hãy nhớ rằng liều của bạn sẽ thay đổi. Vào buổi sáng, dùng thuốc này với thức ăn. Vào buổi tối, dùng thuốc này ngay sau bữa tối, không phải trước khi đi ngủ.
Thuốc lợi tiểu Các thuốc thường dùng: Spironolactone (Verospiron)  Furosemide (Lasix, Vinzix)	Suy thận nặng, tăng kali máu	Đi tiểu thường xuyên. Mệt. Chóng mặt. Chuột rút/co thắt cơ bắp. Buồn nôn. Mất kali, có thể gây ra: khô miệng, khát nước tăng, nhịp tim không đều, chuột rút cơ bắp, yếu cơ, mệt mỏi.	Dùng thuốc này trong bữa ăn để tránh khó chịu cho dạ dày. Dùng liều cuối cùng trước 5:00 chiều, để tránh phải thức dậy vào ban đêm để đi tiểu.

3. Thiết bị hỗ trợ và can thiệp:

• CRT (liệu pháp tái đồng bộ tim): Dành cho bệnh nhân HFrEF với EF ≤ 35% và QRS ≥ 120ms.

• ICD (máy khử rung tự động): Có chỉ định khi suy tim EF ≤35%, tiên lượng sống thêm ≥1 năm, còn triệu chứng dù đã điều trị nội khoa tối ưu do bệnh cơ tim giãn, bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc bệnh nhân có rối loạn nhịp thất nặng có thể gây mất huyết động.

• LVAD hoặc ghép tim: Xem xét ở bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối không đáp ứng điều trị nội khoa.

• Uống thuốc theo đơn của bác sĩ, kể cả  đơn thuốc bảo hiểm y tế hay thuốc mua ngoài 
• Khi có bất kỳ thắc mắc, lo lắng về thuốc, hãy hỏi ý kiến bác sĩ
• Tạo thói quen uống thuốc đúng giờ và đúng liều.
• Không tự ý sử dụng các loại thuốc không kê đơn
• Không tự ý ngưng thuốc, kể cả khi BN thấy khỏe lên

• Hạn chế muối trong chế độ ăn hàng ngày

• Hạn chế lượng muối ăn vào: từ 2000 mg đến 3000 mg Natri mỗi ngày
• Thừa muối trong cơ thể sẽ dẫn đến hai hậu quả là thừa dịch và tăng huyết áp và cả 2 hậu quả này đều khiến cho quả tim phải làm việc vất vả hơn và suy yếu nhanh hơn.

• Định lượng muối trong gia vị

• Hướng dẫn BN và người nhà cách giảm lượng muối trong chế độ ăn

• Không nêm thêm muối khi nấu hoặc không chấm muối
• Đọc hàm lượng muối trong thực phẩm
• Chọn loại thực phẩm chứa ít muối
• Tránh những loại nhiều muối

• Uống nước vừa đủ (1.5-2 l/ngày)

• Súp, cháo
• Kem, sữa chua
• Sữa
• Thạch
• Nước hoa quả
• Các loại quả và rau chứa nhiều nước

• Một cách để giảm lượng dịch vào đó là uống ít hơn. Một số mẹo để uống ít nước hơn:

• Uống bằng ly nhỏ hơn
• Tránh ăn các loại trái cây chứa nhiều nước
• Nhai kẹo cao su
• Súc miệng với nước khi khát hoặc ngậm 1 viên nước đá lạnh

• Giấc ngủ ngon hơn
• Duy trì cân nặng hoặc giảm cân nếu thừa cân
• Cải thiện tâm trạng và khí sắc
• Cải thiện chức năng tim

• Đau tức ngực, cổ, cánh tay, hàm, vai
• Buồn nôn
• Hoa mắt, chóng mặt, nhìn mờ
• Thở nhanh, nông hơn bình thường
• Mệt hơn bình thường
• Nhịp tim đập nhanh hoặc chậm hơn bình thường

• Khuyến khích bệnh nhân tiêm phòng cúm và phế cầu vì viêm phổi do cúm là nguyên nhân thường gặp nhất khiến bệnh nhân suy tim phải nhập viện.
• Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng nhiễm virus cúm influenza làm tăng tỷ lệ nhồi máu cơ tim và đột quỵ.
• Tiêm vắc-xin phòng cúm là cách tốt nhất để bảo vệ người mắc bệnh tim mạch tránh các biến chứng do cúm
• Tiêm phòng cúm cần nhắc lại hàng năm vì virus cúm biến đổi liên tục và lượng kháng thể chống virus cúm giảm dần theo thời gian.

1. Bộ Y tế Việt Nam, Quyết định số 1857/QĐ-BYT, năm 2022: Hướng dẫn chẩn đoán & điều trị suy tim.
2. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Suy tim cấp và mạn (Ban hành kèm theo Quyết định 1857/QĐ-BYT ngày 05/7/2022 của Bộ trưởng Bộ y tế).
3. Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị suy tim cấp và suy tim mạn tính năm 2022 của Hội tim mạch học Việt Nam.